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專家組的調查也有了結果，認定此次事件“是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件”。但是，具體感染原因沒有披露。

通報中也公布了處罰決定：醫院黨委書記、院長和分管副院長被免職處理，其他相關負責人也給予嚴肅處理。

一起丙肝感染暴發事件

據“財新網”報道，感染情況最早出現在4月上旬，當時已經有人感染了丙肝，但沒有有效控制。直到5月15日的一次大面積檢查，院方發現情況已經蔓延，多名血透患者已經感染丙肝。

丙肝病毒是一種血液傳播病毒，注射吸毒、不安全注射做法、不安全的衛生保健以及輸入未經篩查的血液和血液制品都可造成感染。

據世界衛生組織的數據，丙肝病毒可引起急性或慢性感染。急性丙肝病毒感染通常沒有癥狀，且僅在十分罕見情況下才會導致危及生命的疾病。約有15%-45%的感染者不經任何治療即可在感染6個月之內自行清除病毒。其中60%–80%的感染者會發生慢性丙肝病毒感染。在這些慢性丙肝病毒感染者中，20年內出現肝硬化的危險為15%–30%。

2018年，全球范圍內預計有7100萬人受到慢性丙肝感染，每年約有39.9萬人死于丙型肝炎，主要是肝硬化和肝細胞癌。

血液透析患者是一個特殊的群體，機體免疫力低下，在反復進行血液透析的過程中往往容易造成肝炎病毒院內感染。在全球范圍內，丙肝感染率約為3%，透析患者中丙肝感染率約為13.5%。

李新芳等人的研究發現，1996－2016年國內發生的丙肝感染暴發事件17起，其中因血液透析發生丙肝感染暴發事件10起，占檢索到的丙肝感染暴發事件的58.82%，另外7起暴發事件有3起是由于不安全注射導致，4起是由輸血或單采血漿導致。

四川省人民醫院血液透析中心主任、血透質控專家何強教授告訴“醫學界”，“透析患者要建立血液體外循環，一周三次，交叉感染的風險永遠是存在的。感染不能杜絕，但是出現69人的暴發式感染肯定是管理上出現了問題。”

“諸多環節可能出了問題”

據何強介紹，2010年衛生部印發《醫療機構血液透析室管理規范》前，國內醫療機構血液透析室的管理并沒有相關規范文件。

“醫學界”檢索發現，正是在2010年前后，多家醫院被曝發生血透患者丙肝感染事件，不完全統計如下：

2010年衛生部印發《醫療機構血液透析室管理規范》后，被爆出的院感事件有所減少。

《醫療機構血液透析室管理規范》共7章46條，第4章“感染預防與控制”對血液透析的標準操作規程有明確細致的要求。其中第33條和第34條對丙肝病毒攜帶者的血液透析規范流程，有具體的規定。

《醫療機構血液透析室管理規范》第33條和34條截圖

“規定得非常清楚，但是在實施過程中，要求和具體的做法并不完全吻合。”何強認為，“出現較大規模的院內感染事件，并不是一個環節的問題，而是諸多環節都有問題。”

何強介紹，按照規定，醫院至少會采取10多個措施，來避免沒有攜帶丙肝的病人被傳染。從患者入院時進行檢查、分級，丙肝患者隔離治療。到出于感染有窗口期的原因，三個月內再做一次檢查，每半年復查一次。再到醫療器械、器具和物品的滅菌消毒，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用，醫護人員嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

“這些環節你都做好了，可能杜絕不了病毒傳染，但是絕對不會出現暴發式感染。”何強說。

“醫學界”查閱資料發現，有官方調查結果的最近的一起血透患者感染丙肝事件發生在2016年2月，調查結果于2018年12月發表在《疾病監測》上。

2016年2月，陜西省商洛市鎮安縣發生一起醫院內血液透析患者丙肝感染事件，“現場勘查發現該醫院血液透析室存在未對乙型肝炎、丙肝患者實行隔離透析，多人共用肝素注射器，部分透析器復用消毒程序不規范等問題，是導致本次暴發的主要原因。”

院感控制是隱形成本

何強所在的四川省人民醫院腎內科是“四川省腎臟病學專業醫療質量控制中心”，在對下級醫療機構進行督導檢查時，他發現，在已經建立了完善的管控體系后，醫院感染事故仍然頻發，背后有更深層次的原因。

“雖然衛生監管部門有標準操作規程，但是質控中心只是醫療行政主管部門，日常工作還是醫院管理。但是很多醫院對院感控制的投入是不夠的，尤其是隱性投入。”何強認為，醫院感染控制投入相當一部分是隱性成本，“醫院再干凈，不會向病人收費。”

這就導致了衛生監管部門要求加強院內感染控制時，醫院會增加隱形成本投入。但是醫院院長對血液透析室有管理目標，管理目標中不可避免會有經濟指標，“政府部門在制定醫療收費標準時，隱性成本的支出沒有完全考慮進去。當血液透析室很多隱性成本無法量化時，控制隱形成本，減少支出、增加收入就是一種很自然的選擇。”

因此，何強認為，目前國內醫院的感染控制水平和醫院管理者的重視程度有很大關系。“所以我們每次檢查透析中心，發現問題都要和管理者溝通，包括分管院長、醫務處長、護理部主任。”

“當然出于管理考慮，再怎么節約成本，不能犧牲醫療安全，這是底線。”何強強調。